NTSB(2001)에 따르면 아메리칸 항공 1420편은 1999년 6월 1일 중부 표준시 오후 10시 40분에 텍사스 달라스의 포트워스 국제공항에서 출발했습니다. 조종사 2명과 승무원 4명, 승객 139명이 탑승해 중부 표준시 오후 11시 50분 리틀록에 착륙했다.
아메리칸 항공 1420편이 아칸소 주 리틀록의 리틀록 국립 항구에 착륙했습니다. 착륙 후 항공기는 4R 활주로 끝을 넘어 지상 구조물과 충돌했습니다. 안타깝게도 선장과 10명의 승객이 사망했습니다. 이 사고로 부기장과 승무원, 승객 105명이 중경상을 입었다. 사고 원인으로 추정되는 것은 비행장 상공에 심한 뇌우와 관련 위험이 있을 때 조종사가 접근을 방해하지 않았고, 착륙 후 스포일러 전개 여부를 확인하지 않았다는 점입니다. 다른 요인으로는 인적 요인, 조종사의 결정, 역추력의 과도한 사용으로 인한 조종사의 성능 저하가 있습니다(NTSB, 2001).
분석
그들은 조종사가 이것을 할 수 없을 수도 있다는 승무원 인식을 높여야 했습니다.
뇌우 동안 안전 운전하십시오. 날씨로 인해 나중에 접근을 중단해야 하는 경우 조종사는 대체 공항에 착륙하거나 체공 패턴 및 접근 실패와 같은 옵션을 고려하고 논의해야 합니다(NTSB, 2001).
ILS(Instrument Landing System)를 잠시 수용하기로 한 조종사의 초기 결정.
활주로 4R에 대한 접근 방식은 임무를 수행하는 데 사용할 수 있는 시간을 단축하여 조종사의 과중한 작업량을 더욱 증가시켰습니다. 악천후와 과중한 업무량으로 인해 1420명의 조종사는 착륙 전 체크리스트의 후반부를 제대로 완료하지 못했습니다. 이에 따라 착륙 전 확인 절차가 지연되거나 생략됐다. 기장은 특정 비행 기준을 충족하지 못함에도 불구하고 계속해서 착륙했습니다. 기상 조건이 회사를 초과했습니다.
최대 측풍 성분. 기장은 마지막 접근 구간에서 실패 접근을 수행했어야 합니다. 과중한 작업량과 조종사의 열악한 성능으로 인해 접근 중 절차가 부족하여 항공기가 안전하게 착륙할 수 있는 가능성이 감소했습니다(NTSB, 2001).
DC-9 운영 매뉴얼에 따르면 미끄러운 활주로에 착륙할 때 조종사는 긴급 상황을 제외하고 미끄러운 상황에서 활주로에서 엔진 압력 비율이 1.3을 초과해서는 안 됩니다. 그러나 Flight Data Recorder는 항공기 착륙 단계에서 역추력이 1.3의 엔진 압력 비율을 여러 번 초과했음을 보여주었습니다. 비행 데이터 기록 장치는 또한 항공기가 계속 미끄러지는 동안 역추진 장치가 잠금 해제 상태로 돌아갔다고 표시했습니다. 이 시점에서 기장은 상황이 비상임을 깨닫고 과도한 역추력을 가했을 가능성이 있다(NTSB, 2001). (Caldwell & Gilreath, 2002). 사고 당시 기장과 부기장은 거의 16시간 동안 깨어 있었다. 사고 순간 역시 조종사들의 평소 취침 시간보다 거의 2시간이 지난 시점이었다. 사고 시점은 피로의 시작과 일치했다(NTSB, 2001).
의사 결정
항공 의사 결정은 항공이라는 독특한 환경에서 의사 결정을 내리는 것을 말합니다. 이것은 조종사가 주어진 상황에 대응하여 최선의 행동 방침을 지속적으로 결정하기 위해 사용하는 정신적 프로세스에 대한 체계적인 접근 방식입니다. 조종사가 가지고 있는 최신 정보(Flight Literacy, nd)를 기반으로 결정을 내리도록 설계되었습니다. 착륙 결정은 궁극적으로 조종사의 재량에 달려 있습니다. 안타깝게도 그 결정이 옳지 않아 참혹한 사고가 발생했습니다. 당시 조종사들이 더 나은 결정을 내리는 데 도움이 되는 많은 정보를 얻을 수 없었던 것도 사실입니다. 그러나 잘못된 판단은 악천후에 제트기가 활주로를 이탈하는 사고로 이어졌고, 부실하게 설계된 활주로 환경은 참담한 결과를 낳았다. 사고 보고서는 심한 뇌우에도 불구하고 공항 접근을 계속하기로 한 조종사의 결정을 비판했습니다.
공항 근처. NTSB는 또한 악천후에서 조종사가 결정을 내리는 데 도움이 되도록 실시간에 가까운 컬러 기상 레이더 디스플레이를 설치할 것을 권장했습니다(Lewandowski, 2001).
졸업 증서
이러한 사고가 재발하지 않도록 지속적인 조종사 피로도 관리 및 관련 연구를 통해 휴먼에러(Human Error)를 줄이고 시설 및 장비를 개선해야 했습니다. 1999년 사고 이후 많은 것이 달라졌다. 사고 후 Little Rock Runway 4R은 훨씬 더 긴 전복 구역을 가졌습니다. 또한 사고 후 승무원의 근무 시간 변경이 시행되었습니다. 또한 일기 예보와 레이더가 크게 개선되었습니다(Cloudberg, 2019).
참조
Caldwell, JA & Gilreath, SR (2002). 미국 샘플의 승무원 피로도 조사
육군 항공 요원. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12014607/
월켄버그, A. (2019). 아메리칸 항공 1420편의 추락: 분석. 가운데.
https://admiralcloudberg.medium.com/the-crash-of-american-airlines-flight-1420-
분석-33735cd368a7
비행 능력. (일차). 항공 의사 결정(ADM)의 역사.
https://www.flightliteracy.com/the-history-of-aeronautical-decision-making-adm/
Lewandowski, B. (2001). 파일럿 피로, 오류는 Little Rock ’99 추락의 가능한 원인입니다.
CNN. http://edition.cnn.com/2001/US/10/23/little.rock.crash/index.html
국가도로안전위원회. (2001). 항공기 사고 보고서 AAR-01-02.
https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0102.pdf